近年来甲状腺结节的检出率越来越多,尤其在年轻女性高发。一般人群中通过触诊的检出率为3% -7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%- 76% 。 但即便检出了甲状腺结节,我们也不必太担心,因为只有5%-15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。良性结节只要没有压迫症状,一般不需要处理,而多数恶性结节需要规范化的治疗。因此,我们对甲状腺结节的评估要点主要是鉴别其良恶性。目前对甲状腺结节良恶性的鉴别主要依据其超声特征及细针穿刺活检(FNA)确定,而超声发现的甲状腺结节哪些可能是恶性,恶性风险多大?哪些需要细针穿刺活检呢?相信大家看了下面的内容,就对这些问题了然于胸了。2015年美国甲状腺学会(ATA)发布的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理指南》根据甲状腺结节的不同超声特征,将甲状腺结节分为高度可疑恶性、中度可疑、低度可疑、极低度可疑和良性五种模式。每种模式的超声特征、恶性风险及推荐细针穿刺(FNA)的指针见下表。超声模式超声特征恶性风险考虑FNA的指针高度可疑实性低回声结节伴有下述的一种或多种特征:边界不清、形态不规则、微钙化、纵横比>1,存在甲状腺外侵犯。>70-90%结节>1cm可推荐FNA中度可疑低回声实性结节,边界清楚,形态规则,没有微钙化、甲状腺外侵犯或纵横比失衡。10-20%结节>1cm可推荐FNA低度可疑等回声或高回声结节,或囊实性结节的实性区域,没有微钙化、甲状腺外侵犯或纵横比失衡5-10%结节>1.5cm可推荐FNA极低度可疑海绵状或部分囊性结节,不存在低、中、高度可疑模式中描述的超声特征<3%结节>2cm可考虑FNA,或者不穿刺定期复查良性纯囊性结节(囊肿)<1%不需要FNA
细针穿刺活检结果按照国际甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)分为六类,每一类的恶性比例不一样,推荐的临床处理方式也不一样。具体见下表(参考2015版美国甲状腺协会指南)甲状腺细胞病理学Bethesda 报告系统恶性风险程度及推荐的临床处理Bethsda分类恶性概率(%) 处理无法诊断1-4重复FNA 良性0-3随访不明意义的非典型增生/不明意义的滤泡性结节5-15随访、重复FNA、分子检测、诊断性手术 滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤15-30分子检测、诊断性手术可疑恶性60-75分子基因检测、手术恶性97-99手术
指南解读:孕妇与儿童亚临床甲状腺功能减退来源:中华内分泌代谢杂志作者:李春睿 徐书杭 刘超既往亚临床甲状腺功能减退(SCH)在全球孕妇中的发病率为 2%-2.5%,在中国孕妇则为 4%,显著高于其他国家和地区,且亦存在于 2% 左右的儿童。20 年中的多项研究均表明,SCH 对妊娠结局和母婴健康可能存在不良影响,故需要临床医生给予高度关注。但是,孕妇和儿童的 SCH 处理原则与其他人群之间有所不同,各个学会或组织推出的指南之间亦存在较大差异。因此,欧洲甲状腺学会( EuropeanThyroidAssociation,ETA)在总结过去相关研究的基础上在 2014 年 7 月推出了新的指南,以便为孕妇和儿童人群 SCH 的临床诊断和治疗提供参考。妊娠期 SCH 的危害妊娠期甲状腺功能减退(甲减)可导致多种不良结局,包括先兆子痫、妊娠期高血压、呆小症、死胎、自然流产等。但 SCH 是否亦然,甚至还引起其他可能的不良后果,如胎盘早剥、围产儿死亡、新生儿重症监护、低新生儿阿普加评分、低出生体重等,尚无一致结论。指南认为,妊娠期(尤其是妊娠早期)SCH 可使妊娠糖尿病、流产、死胎、早产、妊娠高血压和先兆子痫等发病风险增高。我国学者对妊娠期 SCH 女性的最新研究结果显示,SCH 可显著增加妊娠 4 至 8 周的流产率,如合并白身免疫性甲状腺疾病,该风险将进一步增加。但限于伦理问题,目前缺乏好的临床随机对照研究来评估其对妊娠的不良影响,故对大部分相关性研究或 meta 分析结果,应审慎对待。指南指出,母体妊娠期发生 SCH 与子代神经系统发育受损的结果仍然存在不一致性。未来还需要更多有说服力的研究,明确 SCH 对妊娠结局和后代神经系统及智力发育的影响。指南还认为,母体的低甲状腺激素 (T4) 血症与子代神经系统发育受损存在相关性。部分临床、病例对照和人群队列研究都显示,当妊娠早期母体游离甲状腺激素 (FT4) 水平下降至其特异性参考范围的第 10 百分位以下,出生后的儿童存在精神运动发育异常。此外,妊娠期母体低 T4 血症与出生后儿童的注意力缺陷多动症和白闭症也存在关联。妊娠期 SCH 的诊断受妊娠的影响,妊娠期甲减和 SCH 的症状都不十分典型,不易早期发现,故妊娠期 SCH 的诊断依赖于实验室检查。指南建议,妊娠期原发性甲减的诊断建立在促甲状腺素(TSH)水平显著高于其妊娠期特异性参考值范围。但考虑到不同地区的人群血清中 TSH、总甲状腺激素和 FT4 的正常参考值范围存在差异,因此,不同地区应建立该地区不同妊娠期甲状腺功能的正常参考值范围。如果无法或尚未建立,推荐将不同妊娠期的 TSH 参考值上限界定为:早期 2.5mU/L,中期 3.0mU/L,晚期 3.5mU/L。如条件允许,妊娠开始时就应测定 TSH。如发现 TSH 升高,应进一步检测 FT4 和甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb),这有利于尽早发现 SCH 和临床甲减,也可区别其为单纯的低 T4 血症还是中枢性甲减。单纯的低 T4 血症表现为 FT4 降低,但 TSH 正常;而中枢性甲减则表现为 FT4 和 TSH 的同时降低。另外,如果 TSH 升高、TPOAb 阴性,应测定甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。甲状腺超声检查可发现甲状腺低回声或回声不均等改变,有助于诊断的确立。在此基础上,SCH 的诊断标准规定为:血清 TSH 浓度超过该地区和孕期特异性正常参考值上限,且血清 T4 浓度在正常参考范围内。值得一提的是,尽管既往对妊娠期 TT4 和 FT4 的检测方法和作用有争议,但指南仍推荐二者皆可用妊娠期甲状腺功能的评估。由于受人绒毛膜促性腺激素 (hGG) 增加和 TSH 下调、肾脏碘清除率、T4 结合球蛋白和胎盘内 T4 脱碘增加的影响,体内 T4 水平受到明显干扰。目前,较之于标准的 FT4 免疫检测法,固相萃取液相色谱,串联质谱法测定 FT4 的结果更为可靠,可重复性强,应作为检测的金标准,但价格昂贵,技术要求太高,难以普遍开展。由于妊娠期 SCH 的诊断基于 FT4 水平正常,故后者在妊娠期的特异性参考范围显得尤为重要。有效数据显示,妊娠早期免疫法测定的 FT4 下限(第 2.5 个百分位)为 0.80ng/dl。鉴于目前 FT4 免疫法测定结果的不确定,TT4 亦可用于妊娠期甲状腺功能的评估。相对非妊娠状态,妊娠后 TT4 水平可增加 0.5 倍,但目前尚缺乏其妊娠期特异性参考范围。尽管未作为明确推荐,FT4 指数已被指南认为是妊娠期甲状腺功能可靠的指标。通过三碘甲状腺原氨酸 (T3) 树脂摄取和 TT4 的免疫检测结果,可以计算该指数。但后两者的检测准确性低,且由于 FT4 指数临床应用较少,妊娠期特异性参考范围尚未建立,故尚无法明确推荐用于临床实践之中。妊娠期 SCH 的治疗目前,对于妊娠期 SCH 是否需要补充治疗还存在争议。但指南认为,对 SCH 孕妇进行补充治疗利大于弊,建议孕前或妊娠期出现的 SCH 患者应使用左旋甲状腺素(LT4)治疗。但对甲状腺功能正常的甲状腺白身抗体阳性之孕妇,该指南不推荐亦不反对治疗。鉴于妊娠早期的低 T4 血症可能对出生后儿童的精神运动系统产生不良影响,指南推荐,对发生于妊娠早期的低 T4 血症可考虑给予 LT4 治疗,但在妊娠中期和晚期发现者可不治疗。值得注意的是,仍无研究能证实,低 T4 血症的治疗可改善产科并发症。该指南推荐,妊娠期甲减及 SCH 妇女均进行 LT4 补充治疗。补充的方式可以采用口服的方法,不建议使用 T3 或干甲状腺素片治疗。对于晨吐症状明显的孕妇,可改为晚上服用 LT4。治疗的目标是使 TSH 恢复到其妊娠期特异参考值范围内。怀孕前已接受 LT4 治疗的甲减妇女,怀孕后其药物剂量需要增加 25%-50%,药物剂量主要根据甲减病因和 TSH 水平决定。若 SCH 或临床甲减患者备孕,需补充 LT4,直至 TSH<2.5mU/L 后再怀孕。对于在妊娠期新诊断的 SCH,LT4 的起始剂量应当为 1.20ug.kg-1.d-1。治疗过程中,妊娠早期需要至少每 4-6 周应检测 1 次 TSH,妊娠中期和晚期需要各检测 1 次。期间,必须及时调整药物剂量,以尽快使 TSH<2.5mU/L 或在其妊娠期特异参考值范围内。分娩后,LT4 剂量需减至孕前剂量。如妊娠期诊断 SCH 时孕妇的 TSH<5mU/L 且 TPOAb 阴性,分娩后可停用 LT4,并于 6 周后复查甲状腺功能。所有妊娠期 SCH 患者,在产后 6 个月和 1 年时都应重新评估甲状腺功能状态,以决定是否继续使用 LT4 治疗。碘与妊娠期 SCH妊娠期间,由于肾小球滤过率增加、肾脏对碘的清除率增高、碘经过胎盘转移至胎儿等原因,母体需碘增加约 50%。如果孕妇长期缺碘,体内的储备碘消耗殆尽,而需求却在增加,就可能会导致甲状腺肿和甲减。SCH 的发生也与缺碘密切相关,其病情随着碘缺乏程度的加重而加重。严重缺碘会对胎儿造成损害,任何形式的碘补充治疗均可降低胎儿的死亡率,改善其神经系统发育状况。轻、中度缺碘是否会危害胎儿发育尚存在争议,仅有部分数据表明,母体在妊娠期,尤其是孕前和孕早期,摄人充足的碘有利于胎儿神经系统发育,但妊娠期间补碘对出生后的儿童发育并无影响。因此,指南建议备孕妇女最好在怀孕前将碘补充到正常。需要注意的是,过量补碘亦可对孕妇产生不良影响。有研究证实,对于中国人群,若尿碘超过 250ug/L,则 SCH 发病风险增加 6.2 倍。基于以上证据,指南建议妊娠期和哺乳期妇女每日碘补充量为 250ug,但不应超过 500ug。对于甲状腺功能正常的妊娠和哺乳期妇女,每日只要补充 150ug 碘即可,最好孕前开始补充。另外,对于妊娠期 SCH,预防性补碘是否与 LT4 联合治疗,其作用以及不良反应如何,仍值得进一步关注。妊娠期 SCH 的筛查筛查的目的是在高危人群中及时发现甲减患者并进行干预。但遗憾的是,目前尚缺乏有说服力的研究证实筛查的必要性,筛查标准亦未统一标准化,故对妊娠早期无症状甲减的普遍筛查还存在争议。但指南指出,若有新的高质量的证据出现,则需重新评估妊娠期是否应行 SCH 筛查。另外,也无证据证明应对妊娠期进行单纯性低 T4 血症的筛查。尽管有证据证实妊娠期进行 LT4 替代可能改善妊娠结局,且以前各类指南推荐的甲状腺功能筛查方法可能漏诊大量妊娠期甲状腺功能异常的患者,但由于缺乏临床随机对照研究这一类最佳证据,指南仍不推荐对所有孕妇实施普遍筛查。但考虑到 LT4 替代可使妊娠期隐匿性甲减患者获益,并改善妊娠结局,绝大多数的专家组成员仍建议普遍筛查,尤其是对于轻度缺碘地区的女性。儿童 SCH1. 儿童 SCH 的病因和诊断:新生儿出生后的甲状腺功能呈动态变化,故在诊断新生儿甲状腺疾病时,其血清 TSH 水平参考值异于成人。应用第三代检测技术,若 1 月龄以上的新生儿血清 TSH>5mU/L,可考虑为甲状腺功能异常。此后随年龄的增长,血清 TSH 和甲状腺激素水平均逐步下降。至儿童和青少年期时,FT4 水平仍轻度高于普通成人,故界定各年龄期特异参考值非常必要。目前,各个研究组对儿童 SCH 的定义不一致,部分研究组对 TSH 范围上限值界定稍高 (5-10mU/L),而其他则更加严格。指南指出,在普通人群中,若将 TSH>5.5-10mU/L 作为儿童和青少年 SCH 的诊断标准,随后的 5 年中逾 70% 者会转为正常,其余多保持不变,极少数者可能进展为临床甲减。2. 儿童 SCH 的病程:新生儿出现 SCH 多见于早产儿、小胎龄儿、试管婴儿和 21 三体综合征(唐氏综合征)患儿,偶可见于甲状腺发育异常、甲状腺激素合成基因异常和 TSH 受体基因突变者。指南指出,无论新生儿筛查时或儿童时期发现非自身免疫性的特发性 SCH,是一类异质性的疾病,在随访 8 年后可发现,58% 可转为正常或持续不变,接近 10% 者可能进展为甲减。甲状腺白身抗体阴性的幼儿和儿童中,超过 70% 者甲状腺功能将转为正常。在超过 8 岁的儿童和青少年中,SCH 多因慢性自身免疫性甲状腺炎 (CAT) 所致。为期 4 年的随访显示,在 CAT 所致的 SCH 儿童中,接近 34% 者甲状腺功能转为正常,42% 者维持现状,而 24% 者加重。另外,在唐氏综合征患儿中,SCH 发病率可升高 10 倍。3. 儿童 SCH 的不良后果:绝大部分的 SCH 患儿无典型甲减的临床表现和体征。尽管甲状腺激素对儿童的大脑发育至关重要,但目前仍缺乏 SCH 对 3 岁以下患儿神经发育影响的研究。有学者认为,SCH 对 3 岁以上的儿童神经心理发育存在潜在不良影响,可能导致其认知功能和智力的下降,但多个此类研究的结论并不一致。另外,SCH 并不影响患儿生长发育、骨骼健康,却可能影响脂代谢,增加心血管疾病风险等。值得注意的是,指南提出,对于肥胖患者,TSH 水平位于 5-7mU/L 可能是肥胖的后果,而非真正的甲减,亦不是肥胖的病因。4. 儿童 SCH 的治疗和随访:目前,仍缺乏高质量的研究证明 LT4 替代治疗对 SCH 儿童的作用。但基于现有研究,指南建议,新生儿出生 1 个月后 TSH 未恢复正常者,需采取 LT4 补充治疗直至 3 岁。因为 3 岁时儿童脑发育不再依赖于甲状腺激素,可尝试停药,以观察甲减是暂时性还是持续性。若患儿的 TSH 持续升高,需行甲状腺影像学检查判断是否存在甲状腺结构异常。如果存在,甲减可能是终身性。必要时,还可检测甲状腺激素合成的相关基因是否存在异常。3 岁以上甲状腺自身抗体阳性的儿童,需定期检测血清 TSH 和 TPOAb 水平。由于病情进展缓慢,可每 1 年检测 1 次,若无进展,则延长复查周期。由于 CAT 引起的 SCH 易进展为临床甲减,故指南推荐此类患儿应每 6-12 个月监测 TSH 水平。如初始 TSH>10mU/L 且未接受治疗时,则需更频繁监测 TSH 的变化。既往研究已证实,如果接受照射治疗或环境暴露所致辐射,尤其是 10 岁以下的儿童,极易出现甲状腺功能异常和甲状腺癌,其中以 SCH 最为多见。研究表明,相比 9 岁以上人群,9 岁之前接受辐射的儿童 SCH 患病率显著增高。甲状腺照射后引起的 SCH,其长期演变的过程如何目前仍不太清楚,但有部分研究显示,有部分患者经长期随访后甲状腺功能有所改善。因此,该指南推荐,对此类照射后已出现 SCH 的患者,LT4 治疗应该个体化。指南最后强调,不管治疗与否,或何种治疗措施,都必须首先与患儿父母仔细沟通,告知风险与潜在获益后再共同决定。至少目前,尚无足够证据推荐对血清 TSH<10mU/L、FT4 和 TT4 水平正常的 SCH 患儿进行治疗。总结目前,已有多个组织或学会对妊娠期甲状腺疾病的临床应对推出指南,如美国甲状腺学会和内分泌学会等。但由于新的研究证据不断涌现,各指南之间存在不少差异。新推出的 ETA 指南有以下几个突出的不同之处。首先,该指南强调了不同种族、人群各妊娠期 TSH 和 FT4 参考值范围差异的重要性,不同国家、人群应进行当地妊娠妇女甲状腺功能正常参考范围的建立。其次,推荐进行甲状腺相关自身抗体的测定,不仅有助于确定妊娠期 SCH 病因,而且,可以判断 CAT 所致的 SCH 是否出现病情进展。再次,明确提出对妊娠早期的单纯低 T4 血症行 LT4 治疗,而对妊娠中期、晚期则不需治疗。第四,指南还强调了甲状腺超声在 SCH 诊断中的意义。最后,指南详细地对儿童 SCH 的危害、病情演变、诊断和治疗给予了详细的描述,有助于临床医师早期、规范地处理儿童甲状腺功能和疾病,亦是该指南明显的特色。相信 ETA 的新指南有助于临床医师进一步深入认识妊娠期和儿童期甲状腺疾病,减少争议,加强临床诊治的规范化,并进一步带动妊娠期和儿童 SCH 的循证研究。文章摘自《中华内分泌代谢杂志》2015 年 3 月第 31 卷第 3 期 P201-203。
术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。术前FNAB有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。哪些结节需要穿刺?(1)直径>1cm 的甲状腺结节,超声检查有恶性征象者(低回声、边界不清、形态不规则、微钙化、纵横比>1等)应考虑行穿刺活检。(2)直径≤1cm 的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者,可考虑超声引导下FNAB:①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常(淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET 显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。不需要穿刺的情况:(1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”。(2)超声检查提示为纯囊性的结节。
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查,超声检查可协助判断甲状腺结节的良恶性。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。纯囊性结节或呈海绵状改变的结节几乎全部为良性。而存在以下超声征象者是甲状腺癌的可能性大:①实性低回声结节;②结节纵横比>1;③结节形态不规则、边界不清楚;④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。